ホーム
お知らせ
会社紹介
今日の挨拶
会社概要
工事実績
取扱商品
取扱商品
リフォーム
水リフォーム
その他リフォーム
助成制度
修理
見積シート
お得情報
目玉商品
プレゼント
お問い合わせ
リンク
携帯電話ホームページ
  この情報は、お客様へのプラン提供と、当社からの情報提供に使用させて頂きます。
     
 
見積もり依頼シート [ 修理 ]
このホームページをご覧になったきっかけ
過去に取引がある パソコンで検索して チラシ
業者紹介サイト ダイレクトメール  
友人の紹介 その他
 
お名前
郵便番号 (半角数字)
都道府県
市町村・番地
マンション名等
電話番号 (半角数字)
携帯番号 (半角数字)
メールアドレス (半角英数字)
連絡が取れやすい時間帯
 
家族構成
おじいちゃん おばあちゃん お父さん
お母さん その他
お子さん
社会人 大学生 高校生
中学生 小学生  
幼児・赤ちゃん    
ペット    
修理
どこが
症状
修理希望日時(ご希望があればお書き下さい)
第一希望 平成 午前 午後
第二希望 平成 午前 午後

 
   
copyright(c) 2005 Okumura Kankou All rights reserved.